艾滋病脑病误诊为肝性脑病一例分析

艾滋病脑病误诊为肝性脑病一例分析

编者介绍

李东良 教授 博士 解放军第九〇〇医院(原福州总医院)肝胆内科主任 主任医师,研究生导师,福建省感染病学分会副主任委员、发热学组组长,福建省中西医结合肝病学分会副主任委员,中华医学会肝病学分会药物性肝病学组委员。

杨才生,副主任医师,解放军第九〇〇医院(原福州总医院)肝胆内科。专业与研究方向:感染病,病毒相关肝病的临床与基础研究 器官移植相关肝病研究 ,曾获军队临床医疗成果二等奖及军队科技进步三等奖个一项。

【病例摘要】

患者林XX,女性,54岁,退休工人,福州人,因“纳差、乏力1年余,反复昏迷10天”入院。

患者于1年前无明显诱因出现乏力、纳差,伴右上腹闷痛,无黄疸,无畏寒、发热,无腹胀、腹泻、黑便,先后在我市两家三甲医院感染科住院,诊断“慢性乙型肝炎肝硬化”,经治疗症状缓解。于6个月前出现进行性智力减退,对日常事件健忘,表情淡漠,病情逐渐加重,10天前出现昏迷,唤之不醒,大、小便失禁,就诊于某综合性医院,检查肝功能:ALT 32U/L,AST 68U/L,GGT 74U/L,ALP 79U/L,TP72g/L,ALB21g/L,TBil 20.1mmol/L,DBil 7.6mmol/L;血常规:WBC 1.70×109/L,淋巴细胞29%,中性粒细胞63%,RBC 2.11×1012/L,HB73g/L,PLT 65×109/L;粪常规:霉菌(+);上腹部CT:1、肝硬化,脾大;2、胆囊结石,慢性胆囊炎;颅脑CT:脑萎缩,临床诊断“乙肝肝硬化合并肝性脑病”,给予抗感染、支持和抗肝昏迷治疗10天,神志时而清晰,时而昏迷,并出现发热,大、小便失禁无改善。为了进一步治疗,而转入我院。

既往体检,近1年来体重减轻5kg。否认输血史、冶游史,爱人为建筑工人,身体“健康”。

入院查体:体温36.7℃,脉搏96次/分,呼吸18次/分,血压90/56mmHg,浅昏迷,营养不良,消瘦、贫血外观,皮肤无黄染,骶尾部见褥疮,巩膜无黄染,口腔干净,心、肺(-),腹部平坦,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,双下肢无水肿,四肢肌力Ⅳ级,肌张力正常,腱反射消失,双侧Babinski征(+),颈软,双侧Kernig征(-)。

入院检查:血常规:WBC 5.6×109/L,LYM 2%,NEU 96%,RBC 1.95×1012/L,HB 70g/L,PLT 41×109/L;粪常规:可见大量霉菌孢子,肝功生化:ALT 26U/L,AST 42U/L,GGT 79U/L,ALP 72U/L,TP62g/L,ALB28g/L,TBil 19.1mmol/L,DBil 7.8mmol/L;AFP 39.3mg/L;血K+3.1 mmol/L、Na+131 mmol/L、Cl- 99.9 mmol/L;凝血四项:PT 12.6秒,INR 1.16;肝炎病毒血清标志物:HBsAg阳性,抗HBs阴性,HBeAg阴性,抗HBe阳性,抗HBc阳性,HBV DNA定量7.26×106拷贝/ml,抗HCV阴性;

入院诊断:

慢性乙型肝炎肝硬化(失代偿期 Child-Pugh B级)

肝性脑病(Ⅱ期)

肠道真菌感染

贫血

入院后患者出现间断发热,体温波动在37.5~38.5℃之间,腹泻,每日5~10次,多为黄色稀糊状便,有时为粘液便。给予头孢唑肟钠及莫西沙星联合抗感染,口服氟康唑抗真菌,口服拉米夫定抗乙肝病毒,并补液、静脉点滴脂肪乳剂、红细胞悬液、人血白蛋白等支持治疗,患者精神及食欲好转,4天后神志清楚,对答切题。

【1-住院医师】

第一次查房住院医师:

汇报病历(略)。患者因纳差、乏力1年余,反复昏迷10天入院。既往有慢性乙型肝炎肝硬化病史,曾在本市多家医院就诊和治疗,本次主要因神志不清入院。

现诊断和治疗方面存在以下问题:1.患者虽然有慢性乙型肝炎肝硬化病史,但是没有黄疸和腹水,也没有门脉高压的临床表现,神志不清的原因是不是由于肝性脑病所致?还是有其他诱因? 2.还需作何种检查以进一步明确诊断?3.治疗上如何调整?

【1-主治医师】

第一次查房主治医师:

关于诊断问题:从病史、临床表现、肝脏影像学及有关实验室检查来看,该患者慢性乙型肝炎肝硬化的诊断是能够成立的。 ①该患者有明确的慢性乙型肝炎病毒感染史及病原学依据,目前乙肝病毒仍处于活跃复制状态,② 具有较长时间的肝功能异常病史;③影像学检查具有肝硬化的某些特征性改变(肝裂增宽,脾肿大),并可见少量腹水;④实验室检查:肝功生化学特点符合肝硬化的改变,这些特点均支持慢性乙型肝炎肝硬化之诊断,按照Child-Pugh 分级标准,可评为7分,因此其肝功能为B级;但是,该患者确实出现了一些用肝硬化,肝功能失代偿不好解释的临床现象。尤其是意识障碍是不是由肝性脑病引起值得进一步确认。因为肝性脑病是由肝功能严重失调或障碍所致,在肝功能不正常或/和门体分流时,来自肠道的正常情况下能被肝脏有效代谢的物质,尤其是氨未被肝脏解毒和清除,经侧枝进入体循环,通过通透性改变的血脑屏障而至脑部,在脑组织内增多,影响相应神经递质系统,从而导致神经功能紊乱,出现肝性脑病的症状。但是该患者的肝功损害并不严重,也没有看到明显门体分流的体征。考虑出现“肝性脑病”的原因可能主要是患者出现了腹泻、低血K+、脱水等因素加重了内环境紊乱而诱发。

关于治疗方面,在抗真菌感染、抗病毒、保肝等治疗的基础上,应加强补液、补钾、维持水、电解质平衡,补充血浆或白蛋白提高血浆胶体渗透压等治疗,内环境改善后,患者的病情才有可能好转。

【1-主任医师】

第一次查房主任医师:

该患者除了你们上面分析到的患者意识障碍不太好用肝硬化来解释外,还有另外三个值得深入分析的问题。 ① 患者入院实验室检查发现大便中霉菌阳性,显然腹泻与肠道真菌感染有关,因此,应进一步询问患者在院外的用药情况,尤其是抗菌药物和免疫抑制剂(包括糖皮质激素)的应用情况,搞清楚真菌感染的原因,是由于应用抗菌药物后菌群失调诱发的真菌感染?还是由于继发或原发免疫功能下降引起的机会感染;因为,肝硬化患者免疫功能是健全的,没有诱因一般不会发生真菌感染,如果没有长时间使用强效、广谱的抗菌药物,也没有使用激素等免疫抑制剂,出现自发的真菌感染,应考虑患者具有免疫缺陷性疾病,如艾滋病;② 患者近一年多来肝功基本正常,但出现明显消瘦,乏力、贫血。应主要排除结核、恶性肿瘤或其他消耗性及代谢性疾病;③患者反应迟钝,智力下降、大小便失禁等神经和精神方面的改变,应排除经系统疾病,如血管性痴呆、阿尔茨海默病等

因此,请尽快完善相关检查:例如:抗-HIV,CD4和CD8 细胞计数,结核抗体,PPD,血清肿瘤标记物,甲状腺功能,头颅MR,脑电图、妇科超声等相关检查。

【2-住院医师】

第二次查房住院医师:

首先向大家汇报一下上次查房时主任提出要求做的有关检查的结果:抗HIV阳性(Western蛋白印迹法),并经省艾滋病确诊实验室复检确认;颅脑MRI:于双侧小脑、双侧侧脑室旁、双侧顶叶以及胼胝体见多发对称性斑片状异常信号影,T1 WI呈略低信号,混杂少许斑片状高信号,T2 WI呈稍高信号,增强扫描后上述病灶区见多发环形强化影,局部脑池及脑沟变浅,中线结构居中。意见:颅内多发异常信号影。另外,经过在抗真菌感染、抗病毒及补液、纠正低钾血症、营养支持治疗等,现在患者神志已经清楚,但,反应仍比较迟钝,精神萎靡,高度乏力。该患者已经确诊,并按照要求上报疫情报告,转入艾滋病指定医院进一步治疗。请问各位老师我们该从中汲取那些经验教训?

【2-主治医师】

第二次查房主治医师:

HIV为嗜神经病毒,可通过血脑屏障进入脑组织复制,引起多种类型的神经系统原发性损害,如AIDS脑病、脑白质病、空泡性脊髓病等。AIDS脑病亦称HIV脑炎、HIV脑病、AIDS痴呆综合症(AIDS dementia complex),是最重要的中枢神经系统并发症,在AIDS患者中发生率约7%~12%。AIDS脑病常发生于HIV感染晚期,临床特征为进行性痴呆,首发症状常为注意力不集中、记忆障碍,逐渐出现精神运动衰退,如表情淡漠,智力减退,记忆力下降,伴运动障碍,如共济失调、震颤等,晚期发生明显痴呆,近似植物人,二便失禁及四肢瘫痪。影像学表现脑MRI可见弥漫性或局灶性脑白质异常,T1 WI呈低信号,T2 WI呈高信号,病灶多位于脑室周围、半卵圆中心白质区,边界不清,多可融合,大多双侧、对称,无占位效应[1]。AIDS脑病诊断主要依据是HIV血清学阳性,典型临床特征,MRI显示脑萎缩或非特异性白质改变,脑脊液检查排除其他感染和肿瘤。

该例系乙肝肝硬化患者,病情很快得到了确诊,然而感染HIV时间漫长,尽管已经出现AIDS,2次因肝硬化住院均未得到临床医生重视,可谓是“一叶障目,不见泰山”。乙肝肝硬化是常见病,而肝性脑病又是常见并发症,正是习惯性诊断思维导致了误诊。仔细分析该例临床特征,如消瘦,大便霉菌感染,昏迷经治疗好转,CT提示脑萎缩,表明中枢神经系统存在器质性损害,不难推翻肝性脑病诊断。

【2-副主任医师】

第二次查房主任医师:

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmune deficiency syndrome,AIDS),是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)引起的一种严重传染病。HIV主要侵犯和破坏部分T淋巴细胞,导致机体细胞免疫明显受损,最终并发严重机会性感染和肿瘤,病死率极高。约有30%~70%的AIDS有头晕、头痛、癫痫、进行性痴呆、脑神经炎、肢体瘫痪、痉挛性共济失调、膀胱和直肠功能障碍等神经系统表现[2],由此可见艾滋病临床出现神经系统异常的并不少见。但是,由于艾滋病在我国还不算常见病,尤其是晚期患者并发症较多,临床表现又具有多样性,常常容易误诊。通过本例患者诊治以下几点应该引起注意。

1、提高对AIDS/HIV感染的警惕性。自1985年我国大陆地区报告首例AIDS以来,HIV感染以几何倍数增长。所以,提高对AIDS/HIV感染的警惕性非常重要,凡是长期不明原因发热、腹泻、消瘦、乏力、头痛等均应该仔细询问其流行病学史,重点是血液制品使用史,冶游史,外伤手术史等,甚至包括患者配偶的相关病史,经过追踪调查本例患者的配偶也检出HIV感染,进一步追问病史发现其具有冶游史。对高危人群应及时初筛HIV抗体。

2、我国人群慢性HBV感染率甚高,HIV、HBV重叠感染并不会少见,其中乙肝肝硬化合并AIDS脑病,以神经系统症状就医者,临床医生很容易将AIDS脑病误诊成肝性脑病,广大医务人员尤其是肝脏病临床医生应该提高警惕。

3、正确的思维对一个临床医生非常重要,不要孤立地看待每一项异常表现,要在全局和整体中衡量其意义,以免本末倒置,或被其枝节所误导。不要放过任何细微异常,特别是未获得合理解释的现象,得不到解释的问题,往往蕴藏着诊断中的漏洞,本例患者在外院诊断为肝性脑病,就是犯了“经验主义”错误。当临床表现与实验室及其他辅助检查不符,治疗效果不佳时一定要多问几个为什么,多想想还有没有其他病因,绝对不能牵强附会,先入为主,不要被别人的诊断所迷惑。要克服专科医生“管状”视野、单项思维、先入为主等容易犯的错误。

节选自《疑难及重症肝病查房实录》一书