专家门诊笔录——许樟荣教授的糖友课(32)


专家门诊笔录——许樟荣教授的糖友课(32)


许樟荣 教授,主任医生,战略支援部队特色医学中心(原306医院)全军糖尿病诊治中心

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患者,男,75岁,著名音乐人。

1个半月前因为言语欠流利,在北京某三甲医院急诊住院,脑CT检查发现脑梗死。当时测随机血糖12.5 mmol/L,HbA1c 7.5%。出院诊断为脑梗死、高血压、血脂异常、糖尿病。现严格饮食控制,不进食任何水果。

4~5年前解手后马桶上有蚂蚁,走路时足底粘脚。高血压5~6年,每天服1片络活喜。平时血压150-170/90-100 mmHg。曾确诊有忧郁症,后出国旅游和工作后性情好转。目前口服络活喜1片,一日1次。未服用降糖、调脂药物和阿司匹林,尽管出院时医生交待服用二甲双胍、他汀类药物和阿司匹林。

检查:血压 160/95 mmHg,1小时后复测血压153/100 mmHg,身高 1.725米,体重58 公斤,BMI 19.5 km/M2,腰围 82 cm,言语清楚,四肢活动正常,空腹血糖 7.5 mmol/L,餐后2个半小时血糖 11.0 mmol/L,HbA1c 7.2%,胆固醇 5.47 mmol/L,甘油三酯 3.74 mmol/L。尿白蛋白/肌酐=23.3 毫克/克。眼底照片:正常。心电图、踝肱动脉压指数正常。

诊断:糖尿病、高血压、血脂异常、脑梗死后。


专家门诊笔录——许樟荣教授的糖友课(32)



患者来就诊目的是希望服用降糖药,问我服用什么降糖药合适。

我的回答是,根据病史,估计患者糖尿病病史4~5年以上。但结合患者75岁,体型消瘦,空腹血糖略高于7 mmol/L;一个月前糖化血红蛋白7.5%,目前为7.2%。不建议服用降糖药。因为,如果服用二甲双胍,有可能使患者进一步减轻体重。如果服用促泌剂如磺脲类药物,则有可能使患者发生低血糖。注射基础胰岛素是可以的,但是必要性不大。目前糖化血红蛋白 7.2%,属于基本达标。


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我建议患者:

一是不必严格控制饮食,而是增加饮食,尤其是蛋白质含量。饮食需要多样化,可以适当吃水果。睡前也可以适当加餐,但需要注意控制总热卡,少食多餐。这个年龄的糖尿病病友,体重最好控制在BMI24-25kg/M2左右。不能太瘦,太瘦了一旦发生什么急性疾病,容易出问题。

二是适当活动,争取早晚各有半小时或者一天1小时的中等速度走步。

三是鉴于有过小的脑中风和多年高血压病史,应该严格控制高血压,血压降到130/80 mmHg左右为合适,至少要降到140/90 mmHg以下。糖尿病合并脑梗死,大多为腔隙性梗死、小中风,好处是很少发生偏瘫,问题是容易复发,关键是控制好血压、血糖,减持服用抗血小板药物。控制血压尤其重要。目前已经服用络活喜,但血压控制不满意(患者介绍,在家测血压基本都是150-170/100 mmHg)。需要加一种降压药,晚上加服一片氯沙坦钾片。

四是患者有多种心血管危险因素(糖尿病、高血压、脑中风、血脂异常),需服用他汀类调脂药和抗血小板药物,给予阿托伐他汀20毫克、阿司匹林100毫克,晚上1次。

五是希望患者在家自测血糖、血压,及时告诉我们诊所护士,以便帮助调整用药。

最后,我强调,糖尿病是一种良性疾病,到了他这个年龄,这样的血糖水平,再发生严重糖尿病并发症的可能性很小。需要适当改善营养和增加体重,减持健康的生活方式,放松心情,不必有思想负担。目前需要服用降压、调脂药物和阿司匹林。回家定期监测血糖,保持与我们诊所医务人员联系,视情况复诊。

患者遵我医嘱,一天后高兴地给我电话和微信,他说多次测血糖,餐后活动后血糖都在4~6 mmol/L,午餐后血糖 4 mmol/L,血压 140/90 mmHg。他很高兴,既解决了思想顾虑,又可以进食水果和多种饮食,尤其是知道自己目前没有糖尿病并发症,而且今后再发生糖尿病并发症的可能性很小,心情大好;并表态,一定会与医务人员好好合作,定期监测血糖和复诊。